Perché ho ricevuto una lettera di rifiuto Medicare?
Medicare può emettere lettere di rifiuto per vari motivi. Esempio di questi motivi includono:
- Hai ricevuto servizi che il tuo piano non considera necessari dal punto di vista medico.
- Hai un piano Medicare Advantage (Parte C) e sei andato fuori dalla rete del fornitore per ricevere assistenza.
- Il formulario del piano di prescrizione medica non include un farmaco prescritto dal medico.
- Hai raggiunto il limite per il numero di giorni in cui potresti ricevere assistenza in una struttura infermieristica qualificata.
Quando ricevi una lettera di rifiuto di Medicare, di solito include informazioni specifiche su come presentare ricorso. Esamineremo i dettagli della procedura di ricorso più avanti in questo articolo.
Tipi di lettere di rifiuto
Medicare può inviarti diversi tipi di lettere di rifiuto. Qui, discuteremo alcuni tipi comuni di lettere che potresti ricevere.
Avviso generico o avviso di mancata copertura di Medicare
Riceverai un avviso di mancata copertura di Medicare se Medicare smette di coprire le cure che ricevi da una struttura di riabilitazione ambulatoriale, da un'agenzia sanitaria a domicilio o da una struttura infermieristica qualificata. A volte, Medicare può informare un fornitore medico che quindi ti contatta. È necessario ricevere una notifica almeno 2 giorni di calendario prima della fine dei servizi.
Avviso per beneficiario avanzato della struttura infermieristica qualificata
Questa lettera ti informerà di un servizio o di un articolo imminente presso una struttura infermieristica qualificata che Medicare non coprirà. In questo caso, Medicare ha ritenuto il servizio non ragionevole dal punto di vista medico e necessario. Il servizio potrebbe anche essere considerato di custodia (non di natura medica), che non è coperto.
Puoi anche ricevere questo avviso se sei vicino alla riunione o hai superato i giorni consentiti ai sensi della parte Medicare A.
Avviso di anticipo al beneficiario a pagamento
Questo avviso viene dato quando Medicare ha negato i servizi di cui alla Parte B. Esempi di possibili servizi e articoli negati includono alcuni tipi di terapia, forniture mediche e test di laboratorio che non sono considerati necessari dal punto di vista medico.
Avviso di rifiuto della copertura medica (avviso di rifiuto integrato)
Questo avviso è destinato ai beneficiari Medicare Advantage e Medicaid, motivo per cui viene chiamato Avviso di rifiuto integrato. Può negare la copertura totale o parziale o avvisare che Medicare sta interrompendo o riducendo un corso di trattamento precedentemente autorizzato.
Come posso presentare un ricorso?
Se ritieni che Medicare abbia commesso un errore nel negare la copertura, hai il diritto di presentare ricorso. Esempi di quando potresti voler presentare ricorso includono un reclamo negato per un servizio, una prescrizione di farmaci, un test o una procedura che ritieni sia necessaria dal punto di vista medico.
Il modo in cui si presenta un ricorso dipende spesso da quale parte Medicare rientra il reclamo. Ecco una guida rapida su quando e come presentare un reclamo:
| Parte di Medicare | sincronizzazione | Modulo d'appello | Passaggio successivo se il primo appello viene respinto |
|---|---|---|---|
| A (assicurazione ospedaliera) | 120 giorni dalla notifica iniziale | Modulo di rideterminazione Medicare o chiamare 800-MEDICARE | procedere alla riconsiderazione di livello 2 |
| B (assicurazione medica) | 120 giorni dalla notifica iniziale | Modulo di rideterminazione Medicare o chiamare 800-MEDICARE | procedere alla riconsiderazione di livello 2 |
| C (Piani di vantaggio) | 60 giorni dalla notifica iniziale | il tuo piano Medicare Advantage deve comunicarti la sua procedura di ricorso; puoi anche richiedere una revisione rapida se hai bisogno di una risposta più veloce di 30–60 giorni | inoltra a ricorsi di livello 2; i ricorsi di livello 3 e superiori sono gestiti dall'Ufficio delle audizioni e dei ricorsi di Medicare |
| D (assicurazione antidroga) | 60 giorni dalla determinazione della copertura iniziale | puoi richiedere un'eccezione speciale dal tuo piano antidroga o richiedere la rideterminazione (livelli di appello 1) dal tuo piano | richiedere un ulteriore riesame da un'entità indipendente di revisione |
Se disponi di Medicare Parte C e non sei soddisfatto del modo in cui il tuo piano ti ha trattato durante la procedura di ricorso, puoi presentare un reclamo (reclamo) al Programma di assistenza dell'assicurazione sanitaria statale.
Leggi attentamente la procedura di ricorso del tuo piano. La tua lettera di rifiuto di solito includerà informazioni o anche un modulo che puoi utilizzare per presentare un ricorso. Compila il modulo completamente, incluso il tuo numero di telefono, e firma il tuo nome.
Chiedi al tuo medico di aiutarti con il tuo appello. Il fornitore può fornire una dichiarazione sul motivo per cui la procedura, il test, l'oggetto, il trattamento o il farmaco in questione sono necessari dal punto di vista medico. Un fornitore di attrezzature mediche può essere in grado di inviare una lettera simile quando necessario.
Cos'altro posso fare?
Dopo aver ricevuto la lettera di rifiuto di Medicare e aver deciso di presentare ricorso, il ricorso di solito prevede cinque passaggi. Questi includono:
- Livello 1: rideterminazione (appello) dal tuo piano
- Livello 2: revisione da parte di un'entità indipendente di revisione
- Livello 3: revisione da parte dell'Ufficio delle audizioni e dei ricorsi di Medicare
- Livello 4: revisione da parte del Consiglio di ricorso di Medicare
- Livello 5: controllo giudiziario da parte di un tribunale distrettuale federale (di solito deve essere un reclamo che superi un importo minimo in dollari, che è $ 1.670 per il 2020)
È molto importante leggere attentamente e comprendere la tua lettera di rifiuto al fine di evitare ulteriori rifiuti nel processo di ricorso. Puoi anche intraprendere altre azioni per aiutarti a raggiungere questo obiettivo:
- Rileggi le regole del tuo piano per assicurarti di seguirle correttamente.
- Raccogli il maggior supporto possibile dai fornitori o da altro personale medico chiave per eseguire il backup del reclamo.
- Compila ogni modulo il più accuratamente ed esattamente possibile. Se necessario, chiedi a un'altra persona di aiutarti con il tuo reclamo.
In futuro, puoi evitare la negazione della copertura richiedendo una pre-autorizzazione alla tua compagnia assicurativa o Medicare.
L'asporto
- Potresti ricevere una lettera di rifiuto Medicare se non segui le regole di un piano o se i tuoi benefici si sono esauriti.
- Una lettera di rifiuto generalmente include informazioni su come presentare ricorso.
- Fare appello alla decisione il più rapidamente possibile e con il maggior numero possibile di dettagli di supporto può aiutare a rovesciare la decisione.
