Dixon Chibanda ha trascorso più tempo con Erica rispetto alla maggior parte degli altri suoi pazienti. Non è che i suoi problemi fossero più gravi di quelli degli altri - era solo una delle migliaia di donne sulla venticinque anni con depressione nello Zimbabwe. Era perché aveva viaggiato per oltre 160 miglia per incontrarlo.
Erica viveva in un remoto villaggio incastonato negli altopiani dello Zimbabwe orientale, vicino al confine con il Mozambico. La capanna con tetto di paglia della sua famiglia era circondata da montagne. Tendevano a alimenti di base come il mais e allevavano polli, capre e bovini, vendendo latte in eccesso e uova al mercato locale.
Erica aveva superato gli esami a scuola ma non era in grado di trovare un lavoro. La sua famiglia, pensò, voleva solo che lei trovasse un marito. Per loro, il ruolo di una donna era quello di essere moglie e madre. Si chiese quale potesse essere il prezzo della sua sposa. Una mucca? Qualche capra? A quanto pare, l'uomo che sperava di sposare scelse un'altra donna. Erica si sentiva totalmente inutile.
Ha iniziato a pensare troppo ai suoi problemi. Più e più volte, i pensieri le turbinavano nella testa e iniziarono a offuscare il mondo intorno a lei. Non poteva vedere alcuna positività in futuro.
Data l'importanza che Erica avrebbe avuto nel futuro di Chibanda, si potrebbe dire che il loro incontro era destinato. In verità, era solo il prodotto di probabilità estremamente alte. All'epoca, nel 2004, c'erano solo due psichiatri che lavoravano nella sanità pubblica in tutto lo Zimbabwe, un paese di oltre 12,5 milioni di persone. Entrambi erano basati ad Harare, la capitale.
A differenza dei suoi colleghi assediati all'Harare Central Hospital, Chibanda si vestiva in modo informale con una maglietta, jeans e scarpe da ginnastica. Dopo aver completato la sua formazione psichiatrica all'Università dello Zimbabwe, aveva trovato lavoro come consulente di viaggio presso l'Organizzazione mondiale della sanità. Mentre introduceva una nuova legislazione sulla salute mentale in tutta l'Africa sub-sahariana, sognava di stabilirsi ad Harare e di aprire uno studio privato - l'obiettivo, dice, per la maggior parte dei medici dello Zimbabwe quando si specializzano.
Erica e Chibanda si incontrarono ogni mese per circa un anno, seduti uno di fronte all'altro in un piccolo ufficio nell'edificio dell'ospedale a un piano. Ha prescritto a Erica un antidepressivo vecchio stile chiamato amitriptilina. Sebbene si presentasse con una serie di effetti collaterali - secchezza delle fauci, costipazione, vertigini - probabilmente svaniranno nel tempo. Dopo circa un mese, sperava Chibanda, Erica sarebbe stata in grado di affrontare meglio le difficoltà a casa negli altopiani.
Puoi superare alcuni eventi della vita, non importa quanto seri, quando arrivano uno alla volta o in un piccolo numero. Ma quando combinati, possono nevicare e diventare qualcosa di completamente più pericoloso.
Per Erica, è stato letale. Si è tolta la vita nel 2005.
Oggi, circa 322 milioni di persone in tutto il mondo vivono con la depressione, la maggior parte delle nazioni non occidentali. È la principale causa di disabilità, giudicata da quanti anni sono "persi" a causa di una malattia, ma solo una piccola percentuale di persone con la malattia riceve un trattamento che ha dimostrato di essere d'aiuto.
In paesi a basso reddito come lo Zimbabwe, oltre il 90% delle persone non ha accesso a terapie parlanti basate sull'evidenza o ai moderni antidepressivi. Le stime variano, ma anche in paesi ad alto reddito come il Regno Unito, alcune ricerche mostrano che circa i due terzi delle persone con depressione non vengono curate.
Come affermava Shekhar Saxena, direttore del Dipartimento di salute mentale e abuso di sostanze presso l'Organizzazione mondiale della sanità: "Quando si tratta di salute mentale, siamo tutti paesi in via di sviluppo".
Più di un decennio più tardi, la vita e la morte di Erica sono in testa alla mente di Chibanda. "Ho perso parecchi pazienti a causa del suicidio - è normale", afferma. "Ma con Erica, mi sentivo come se non avessi fatto tutto il possibile."
Poco dopo la sua morte, i piani di Chibanda furono ribaltati. Invece di aprire il proprio studio privato - un ruolo che, in una certa misura, limiterebbe i suoi servizi ai ricchi - ha fondato un progetto che mirava a fornire assistenza di salute mentale alle comunità più svantaggiate di Harare.
"Ci sono milioni di persone come Erica", afferma Chibanda.
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Durante la sua formazione psichiatrica al Maudsley Hospital di Londra alla fine degli anni '80, Melanie Abas dovette affrontare alcune delle forme più gravi di depressione conosciute. "Stavano a malapena a mangiare, a malapena a muoversi, a malapena a parlare", dice Abas, ora docente senior di salute mentale internazionale al King's College di Londra, dei suoi pazienti. "[Loro] non potevano vedere alcun punto nella vita", dice. "Assolutamente, completamente piatto e senza speranza."
Qualsiasi trattamento che potrebbe sollevare questa forma della malattia sarebbe salvavita. Visitando le loro case e i loro medici di medicina generale, Abas si è assicurato che tali pazienti prendessero la loro prescrizione di antidepressivi per il tempo necessario affinché abbiano effetto.
Lavorando con Raymond Levy, uno specialista della depressione in età avanzata all'ospedale di Maudsley, Abas ha scoperto che anche i casi più resistenti potevano rispondere se le persone avessero ricevuto i farmaci giusti, alla dose corretta, per una durata più lunga. Quando questa virata fallì, ebbe un'ultima opzione: la terapia elettroconvulsiva (ECT). Sebbene molto diffamato, l'ECT è un'opzione incredibilmente efficace per un piccolo numero di pazienti in condizioni critiche.
"Questo mi ha dato molta fiducia nelle prime fasi", afferma Abas. "La depressione era qualcosa che poteva essere trattata fintanto che persistevi."
Nel 1990, Abas accettò un posto di ricerca presso la facoltà di medicina dell'Università dello Zimbabwe e si trasferì ad Harare. A differenza di oggi, il paese aveva la sua valuta, il dollaro dello Zimbabwe. L'economia era stabile. L'iperinflazione, e le valigie di denaro di cui aveva bisogno, erano trascorse oltre un decennio. Harare fu soprannominata Sunshine City.
La positività sembrava riflettersi nelle menti delle persone che vivevano lì. Un sondaggio della città di Harare ha riferito che meno di 1 su ogni 4.000 pazienti (0,001 per cento) che hanno visitato il reparto ambulatoriale soffriva di depressione. "Nelle cliniche rurali, i numeri diagnosticati come depressi sono ancora più piccoli", ha scritto Abas nel 1994.
In confronto, circa il 9% delle donne a Camberwell a Londra era depressa. In sostanza, Abas si era trasferito da una città in cui la depressione era prevalente in una in cui - a quanto pare - era così raro che a malapena si notava.
Questi dati si adattano perfettamente all'ambiente teorico del 20 ° secolo. Si diceva che la depressione fosse una malattia occidentalizzata, un prodotto della civiltà. Non è stato trovato, diciamo, negli altopiani dello Zimbabwe o sulle rive del Lago Vittoria.
Nel 1953, John Carothers, uno psichiatra coloniale che aveva precedentemente lavorato presso il Mathari Mental Hospital di Nairobi, in Kenya, pubblicò un rapporto per l'Organizzazione Mondiale della Sanità affermando proprio questo. Ha citato diversi autori che hanno paragonato la psicologia africana a quella dei bambini, all'immaturità. E in un precedente documento ha paragonato la "mente africana" a un cervello europeo che aveva subito una lobotomia.
Biologicamente, pensò, i suoi pazienti non erano sviluppati come i paesi in cui abitavano. Erano caricature di persone primitive in pace con la natura, che vivevano in un affascinante mondo di allucinazioni e stregoni.
Thomas Adeoye Lambo, un importante psichiatra e membro del popolo yoruba della Nigeria meridionale, scrisse che gli studi di Carothers non erano altro che "glorificati romanzi o aneddoti pseudo-scientifici con un sottile pregiudizio razziale". Contenevano così tante lacune e incongruenze, ha aggiunto, "che non possono più essere seriamente presentate come preziose osservazioni di merito scientifico".
Anche così, opinioni come quelle di Carothers erano state riecheggiate per decenni di colonialismo, diventando così banali da essere considerate in qualche modo un vero truismo.
"L'idea stessa che le persone in una nazione dell'Africa nera in via di sviluppo potrebbero aver bisogno, o trarrebbero beneficio, da una psichiatria di tipo occidentale ha gravemente turbato la maggior parte dei miei colleghi inglesi", ha scritto uno psichiatra con base in Botswana. “Continuavano a dire, o sottintendere, 'Ma sicuramente non sono come noi? È la corsa della vita moderna, il rumore, il trambusto, il caos, la tensione, la velocità, lo stress che ci fanno impazzire: senza di loro la vita sarebbe meravigliosa."
Anche se la depressione era presente in tali popolazioni, si pensava che fosse espressa attraverso lamentele fisiche, un fenomeno noto come somatizzante. Proprio come il pianto è un'espressione fisica di tristezza, mal di testa e dolore cardiaco possono derivare da una depressione sottostante - "mascherata".
Una comoda metafora della modernità, la depressione divenne solo un'altra divisione tra colonizzatori e colonizzati.
Abas, con la sua esperienza in solidi studi clinici, ha tenuto lontani tali punti di vista antropologici. Ad Harare, dice, la sua apertura mentale le ha permesso di dedicarsi al suo lavoro senza le opinioni del passato.
Nel 1991 e nel 1992, Abas, suo marito e collega Jeremy Broadhead e un team di infermieri e assistenti sociali locali hanno visitato 200 famiglie a Glen Norah, un distretto a basso reddito e ad alta densità nel sud di Harare. Hanno contattato i dirigenti della chiesa, i funzionari delle case, i guaritori tradizionali e altre organizzazioni locali, guadagnando la loro fiducia e il loro permesso di intervistare un gran numero di residenti.
Sebbene non vi fosse una parola equivalente per depressione in Shona, la lingua più comune nello Zimbabwe, Abas scoprì che c'erano idiomi locali che sembravano descrivere gli stessi sintomi.
Attraverso discussioni con i guaritori tradizionali e gli operatori sanitari locali, il suo team ha scoperto che la kufungisisa, o "pensare troppo", era il descrittore più comune per il disagio emotivo. Questo è molto simile alla parola inglese 'rumination' che descrive i modelli di pensiero negativo che spesso giacciono al centro della depressione e dell'ansia. (A volte diagnosticati insieme sotto il termine generico "disturbi mentali comuni" o CMD, la depressione e l'ansia sono spesso vissute insieme.)
"Sebbene tutte le condizioni [socioeconomiche] fossero diverse", dice Abas, "stavo vedendo quella che ho riconosciuto come una depressione piuttosto classica".
Usando termini come kufungisisa come strumenti di screening, Abas e il suo team hanno scoperto che la depressione era quasi doppia rispetto a quella di una comunità simile a Camberwell.
Non era solo un caso di mal di testa o dolori, c'era anche la mancanza di sonno e la perdita di appetito. Una perdita di interesse per le attività una volta divertenti. E una profonda tristezza (kusuwisisa) che è in qualche modo separata dalla tristezza normale (suwa).
Nel 1978, il sociologo George Brown pubblicò The Social Origins of Depression, un libro fondamentale che mostrava che la disoccupazione, le malattie croniche nei propri cari, le relazioni abusive e altri esempi di stress sociale a lungo termine erano spesso associati alla depressione nelle donne.
Abas si chiese se lo stesso fosse vero a mezzo mondo di distanza da Harare e adottò i metodi di Brown. Pubblicato in uno studio nel 1998, un modello forte è emerso dai suoi sondaggi. "[Abbiamo scoperto] che, in realtà, eventi della stessa gravità produrranno lo stesso tasso di depressione, sia che viviate a Londra o che viviate nello Zimbabwe", dice Abas. "Era solo che, nello Zimbabwe, c'erano molti più di questi eventi."
All'inizio degli anni '90, ad esempio, quasi un quarto degli adulti nello Zimbabwe era infetto dall'HIV. Senza farmaci, migliaia di famiglie hanno perso badanti, capofamiglia o entrambi.
Per ogni 1.000 nati vivi nello Zimbabwe nel 1994, circa 87 bambini sono morti prima dei cinque anni, con un tasso di mortalità 11 volte superiore a quello del Regno Unito. La morte di un bambino ha lasciato dietro di sé dolore, traumi e, come hanno scoperto Abas e la sua squadra, un marito che potrebbe abusare di sua moglie per il suo "fallimento" come madre. Per esacerbare le cose, quella che è stata descritta come la peggiore siccità nella memoria vivente ha colpito il paese nel 1992, prosciugando i letti dei fiumi, uccidendo oltre un milione di bovini e lasciando vuoti gli armadi. Tutti hanno preso il loro pedaggio.
In aggiunta ai precedenti rapporti di Ghana, Uganda e Nigeria, il lavoro di Abas è stato uno studio classico che ha contribuito a dimostrare che la depressione non era una malattia occidentalizzata, come avevano pensato una volta psichiatri come Carothers.
È stata un'esperienza umana universale.
Le radici di Dixon Chibanda sono a Mbare, un quartiere a basso reddito di Harare che si trova a due passi - proprio di fronte a Simon Mazorodze Road - da Glen Norah. Sua nonna ha vissuto qui per molti anni.
Anche se si trova a mezz'ora dal centro della città su strada, Mbare è ampiamente considerato il cuore di Harare. (Come cameriere ho incontrato una sera diceva: "Se vieni ad Harare e non visiti Mbare, allora non sei stato ad Harare.")
Al suo centro c'è un mercato in cui la gente viene da tutto il paese per comprare o vendere generi alimentari, materiale elettrico e abbigliamento retrò, spesso contraffatto. La linea di baracche di legno è un'ancora di salvezza per migliaia di persone, un'opportunità di fronte alle inevitabili avversità.
Nel maggio 2005, il partito al potere ZANU-PF, guidato da Robert Mugabe, ha avviato l'Operazione Murambatsvina o "Clear out the Rubbish". Fu una rimozione a livello nazionale, forzata dai militari, di quei mezzi di sussistenza ritenuti illegali o informali. Si stima che 700.000 persone in tutto il paese, la maggior parte già in situazioni svantaggiate, abbiano perso il lavoro, la casa o entrambi. Oltre 83.000 bambini di età inferiore a quattro anni sono stati direttamente colpiti.
Quei luoghi in cui la resistenza potrebbe essere emersa, come Mbare, sono stati i più colpiti.
La distruzione ha anche influito sulla salute mentale delle persone. Con la disoccupazione, i senzatetto e la fame che stanno prendendo piede, la depressione ha trovato un posto dove germogliare, come le erbacce tra le macerie. E con meno risorse per affrontare le conseguenze della distruzione, le persone sono state coinvolte in un circolo vizioso di povertà e malattie mentali.
Chibanda è stata tra le prime persone a misurare il pedaggio psicologico dell'Operazione Murambatsvina. Dopo aver esaminato 12 cliniche sanitarie ad Harare, ha scoperto che oltre il 40% delle persone ha ottenuto un punteggio elevato nei questionari sulla salute psicologica, la maggior parte delle quali ha raggiunto la soglia clinica per la depressione.
Chibanda ha presentato questi risultati in un incontro con persone del Ministero della Salute e della Cura dei Bambini e dell'Università dello Zimbabwe. "È stato quindi deciso che doveva essere fatto qualcosa", afferma Chibanda. “E tutti erano d'accordo. Ma nessuno sapeva cosa potevamo fare."
Non c'erano soldi per i servizi di salute mentale a Mbare. Non c'era possibilità di portare i terapisti dall'estero. E le infermiere già lì erano troppo impegnate nel trattare malattie infettive, tra cui colera, tubercolosi e HIV. Qualunque fosse la soluzione - se ne esisteva davvero una - doveva essere fondata sulle scarse risorse che il paese aveva già.
Chibanda tornò alla clinica Mbare. Questa volta, doveva stringere la mano ai suoi nuovi colleghi: un gruppo di 14 donne anziane.
Nel loro ruolo di operatori sanitari della comunità, le nonne hanno lavorato per cliniche sanitarie in tutto lo Zimbabwe dagli anni '80. Il loro lavoro è vario come le migliaia di famiglie che visitano e include il sostegno alle persone con HIV e tubercolosi e l'offerta di educazione sanitaria nella comunità.
"Sono i custodi della salute", afferma Nigel James, responsabile della promozione della salute presso la clinica Mbare. “Queste donne sono molto rispettate. Tanto che se proviamo a fare qualcosa senza di loro, è destinato a fallire”.
Nel 2006, è stato chiesto loro di aggiungere la depressione al loro elenco di responsabilità. Potrebbero fornire terapie psicologiche di base per il popolo di Mbare?
Chibanda era scettico. "Inizialmente, ho pensato: come potrebbe funzionare, con queste nonne?" lui dice. “Non sono istruiti. Stavo pensando, in un senso molto occidentale, biomedico: hai bisogno di psicologi, hai bisogno di psichiatri.”
Questa visione era ed è tuttora comune. Ma Chibanda scoprì presto quale risorsa fossero le nonne. Non solo erano membri fidati della comunità, persone che raramente lasciavano i loro comuni, ma potevano anche tradurre termini medici in parole che avrebbero risuonato culturalmente.
Con gli edifici della clinica già pieni di pazienti con malattie infettive, Chibanda e le nonne decisero che una panca di legno posta all'ombra di un albero avrebbe fornito una piattaforma adatta per il loro progetto.
All'inizio, Chibanda lo chiamò il Banco della Salute Mentale. Le nonne pensavano che questo suonasse eccessivamente medico e temevano che nessuno avrebbe voluto sedersi su una panchina del genere. E avevano ragione, nessuno lo ha fatto. Attraverso le loro discussioni, Chibanda e le nonne hanno trovato un altro nome: Chigaro Chekupanamazano o, come è diventato noto, la panchina dell'amicizia.
Chibanda aveva letto come Abas e il suo team avevano usato una breve forma di terapia psicologica chiamata terapia di risoluzione dei problemi nei primi anni '90. Chibanda pensava che sarebbe stato più pertinente per Mbare, un luogo in cui i problemi quotidiani si trovano in abbondanza. La terapia per la risoluzione dei problemi mira ad andare direttamente ai potenziali fattori scatenanti dell'angoscia: i problemi sociali e i fattori di stress nella vita. I pazienti sono guidati verso le proprie soluzioni.
Lo stesso anno in cui Abas pubblicò il suo lavoro da Glen Norah, fu messo in piedi un altro pezzo di quella che sarebbe diventata la panchina dell'amicizia. Vikram Patel, professore di Global Health di Pershing Square presso la Harvard Medical School e co-fondatore del progetto Sangath a guida comunitaria a Goa, in India, aveva adottato la ricerca di Abas sugli idiomi locali dell'angoscia per creare uno strumento di screening per la depressione e altri disturbi mentali comuni disturbi. Lo chiamò il Shona Symptom Questionnaire, o SSQ-14.
Era un misto di locale e universale, di kufungisisa e depressione. Ed è stato incredibilmente semplice. Con solo carta e penna, i pazienti rispondono a 14 domande e il loro operatore sanitario può determinare se hanno bisogno di cure psicologiche.
Nell'ultima settimana avevano pensato troppo? Avevano pensato di suicidarsi? Se qualcuno rispondeva "sì" a otto o più domande, veniva considerato bisognoso di aiuto psichiatrico. Meno di otto e non lo erano.
Patel riconosce che si tratta di un punto di interruzione arbitrario. Fa il meglio di una brutta situazione. In un paese con pochi servizi sanitari, l'SSQ-14 è un modo rapido ed economico per allocare trattamenti scarsi.
Sebbene Chibanda abbia trovato studi che dimostrano che addestrare membri della comunità o infermieri in interventi di salute mentale potrebbe ridurre il peso della depressione nelle zone rurali dell'Uganda e in Cile, sapeva che il successo non era garantito.
Patel, ad esempio, dopo essere tornato a casa in India alla fine degli anni '90, aveva scoperto che il trattamento psicologico non era meglio che dare ai pazienti un placebo. In effetti, dare ai pazienti la fluoxetina (Prozac) è stata l'opzione più economica.
Chibanda, ripensando ai suoi giorni in regime ambulatoriale con Erica, sapeva che questa non era un'opzione. "Non c'era fluoxetina", dice. "Dimenticalo."
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Alla fine del 2009, Melanie Abas stava lavorando al King's College di Londra quando ha ricevuto una chiamata. "Non mi conosci", ricorda un uomo che dice. Le disse che stava usando il suo lavoro in Mbare e come sembrava funzionare. Chibanda le parlò della panchina dell'Amicizia, delle nonne e della loro formazione in un trattamento a sette fasi per la depressione, la forma di terapia per la risoluzione dei problemi che Abas aveva usato in uno dei suoi primi lavori nel 1994.
Le comunicazioni relative alla kufungisisa erano state rinchiuse nelle sale d'aspetto e nelle sale d'aspetto della clinica sanitaria a Mbare. Nelle chiese, nelle stazioni di polizia e nelle case dei loro clienti, le nonne stavano discutendo del loro lavoro e spiegando come "pensare troppo" possa portare a problemi di salute.
Nel 2007, Chibanda aveva testato la panchina dell'amicizia in tre cliniche a Mbare. Sebbene i risultati fossero promettenti - in 320 pazienti, dopo tre o più sedute in panchina c'era una significativa riduzione dei sintomi depressivi - era ancora preoccupato di dirlo ad Abas.
Pensava che i suoi dati non fossero abbastanza buoni per la pubblicazione. Ogni paziente aveva ricevuto solo sei sedute in panchina e non vi era alcun follow-up. E se ricadessero solo un mese dopo il processo? E non esisteva un gruppo di controllo, essenziale per escludere che un paziente non stava solo beneficiando dell'incontro con operatori sanitari di fiducia e del tempo trascorso lontano dai loro problemi.
Abas non era in Zimbabwe dal 1999, ma sentiva ancora una profonda connessione con il paese in cui aveva vissuto e lavorato per due anni e mezzo. Era elettrizzata all'idea che il suo lavoro fosse continuato dopo aver lasciato lo Zimbabwe. Ha deciso subito di aiutare.
Chibanda si è recata a Londra per incontrare Abas nel 2010. Lo ha presentato alle persone che lavorano al programma IAPT (Miglioramento dell'accesso alle terapie psicologiche) presso il Maudsley Hospital, un progetto nazionale avviato un paio di anni prima. Abas, nel frattempo, ha studiato attentamente i dati che le aveva inviato. Insieme a Ricardo Araya, coautore di un processo per l'utilizzo di questi tipi di trattamenti psicologici a Santiago, in Cile, ha trovato degno di essere pubblicato.
Nell'ottobre 2011, è stato pubblicato il primo studio della Friendship Bench. Il passo successivo è stato colmare le lacune - aggiungendo un controllo e includendo un follow-up. Insieme ai suoi colleghi dell'Università dello Zimbabwe, Chibanda ha chiesto finanziamenti per condurre una sperimentazione controllata randomizzata, che avrebbe diviso i pazienti attraverso Harare in due gruppi. Si incontrerebbero le nonne e riceverebbero una terapia per la risoluzione dei problemi. L'altro avrebbe ricevuto la solita forma di cura (controlli regolari ma nessuna terapia psicologica).
In 24 cliniche sanitarie di Harare, oltre 300 nonne sono state addestrate in una forma aggiornata di terapia per la risoluzione dei problemi.
Poiché la povertà o la disoccupazione erano spesso alla radice dei problemi delle persone, le nonne aiutavano i loro clienti ad avviare le proprie forme di generazione di reddito. Alcuni hanno chiesto ai parenti un piccolo kickstarter per comprare e vendere i loro articoli scelti, mentre altri hanno fatto borse all'uncinetto, conosciute come Zee Bags, da strisce colorate di plastica riciclata (originariamente un'idea della vera nonna di Chibanda).
"Non avevano mai avuto un intervento per la depressione prima, quindi questo era completamente nuovo nell'assistenza sanitaria di base", afferma Tarisai Bere, uno psicologo clinico che ha formato 150 nonne in dieci cliniche. “Non pensavo che l'avrebbero capito come hanno fatto. Mi hanno sorpreso in così tanti modi … Sono superstar."
Nel 2016, un decennio dopo l'operazione Murambatsvina, Chibanda e i suoi colleghi hanno pubblicato i risultati delle cliniche, incorporando 521 persone provenienti da tutta Harare. Sebbene iniziasse con lo stesso punteggio sull'SSQ-14, solo il gruppo della Friendship Bench ha mostrato una significativa riduzione dei sintomi depressivi, scendendo ben al di sotto della soglia di otto risposte affermative.
Certo, non tutti hanno trovato utile la terapia. Chibanda o un altro psicologo addestrato visiterebbero le cliniche sanitarie per curare quei pazienti con forme più gravi di depressione. E nello studio, il 6% dei pazienti con depressione da lieve a moderata era ancora al di sopra della soglia per un disturbo mentale comune e veniva indirizzato per ulteriori trattamenti e fluoxetina.
Anche se basato solo su ciò che i clienti stavano dicendo, anche la violenza domestica sembrava diminuire. Sebbene ci possano essere diverse ragioni per questo, Juliet Kusikwenyu, una delle nonne originali, afferma che molto probabilmente è un sottoprodotto degli schemi di generazione del reddito. Come dice attraverso un interprete: “I clienti normalmente tornano e dicono: 'Ah! In realtà ho un po 'di capitale ora. Sono stato anche in grado di pagare le tasse scolastiche per mio figlio. Non stiamo più combattendo per i soldi."
Sebbene la panchina dell'amicizia sia più costosa delle solite cure, ha ancora il potenziale per risparmiare denaro. Nel 2017, ad esempio, Patel e i suoi colleghi di Goa hanno dimostrato che un intervento simile - chiamato Healthy Activity Program, o HAP - ha effettivamente portato a una riduzione netta dei costi dopo 12 mesi.
Questo ha molto senso. Non solo le persone con depressione hanno meno probabilità di continuare a tornare alla clinica se ricevono un trattamento adeguato, ma c'è anche un mucchio crescente di studi che dimostrano che le persone con depressione hanno molte più probabilità di morire per altre malattie gravi, come l'HIV, il diabete, malattie cardiovascolari e cancro. In media, la depressione a lungo termine riduce la durata della vita di circa 7-11 anni, in modo simile agli effetti del fumo pesante.
Anche il trattamento della salute mentale è una questione di crescita economica. L'Organizzazione mondiale della sanità lo chiarisce chiaramente: per ogni dollaro USA investito nel trattamento della depressione e dell'ansia si ottiene un ritorno di quattro dollari, un utile netto del 300%.
Questo perché è probabile che le persone che ricevono un trattamento adeguato trascorrano più tempo al lavoro e siano più produttive quando sono lì. Gli interventi sulla salute mentale possono anche aiutare le persone a guadagnare più denaro, dotandole di sviluppare abilità emotive e cognitive che migliorano ulteriormente le loro circostanze economiche.
Il vero test è se progetti come Friendship Bench ad Harare e HAP a Goa siano sostenibili su larga scala.
Arrivare è un compito enorme. Alcuni piccoli progetti disseminati in una città devono diventare un'iniziativa nazionale guidata dal governo che comprende città tentacolari, villaggi isolati e culture che sono diverse come diverse nazionalità.
Quindi c'è il vero problema di mantenere la qualità della terapia nel tempo. Michelle Craske, professore di psicologia clinica presso l'Università della California, a Los Angeles, sa fin troppo bene che i lavoratori non specializzati spesso costruiscono i propri metodi di terapia piuttosto che attenersi agli interventi collaudati a cui sono stati addestrati fornire.
Dopo aver formato infermieri e assistenti sociali per erogare la terapia cognitivo comportamentale (CBT) in 17 cliniche di assistenza primaria in quattro città degli Stati Uniti, Craske ha scoperto che anche quando le sessioni sono state rese audiotapate, sono ancora intenzionalmente fuori strada. Ricorda una sessione di terapia in cui l'operatore sanitario laico disse al suo cliente: "So che vogliono che io faccia questo con te, ma non lo farò."
Per aggiungere una certa coerenza alle terapie guidate dalla comunità, Craske sostiene che l'uso di piattaforme digitali - come laptop, tablet e smartphone - è cruciale. Non solo incoraggiano gli operatori sanitari laici a seguire gli stessi metodi di un professionista qualificato, ma tengono automaticamente traccia di ciò che è accaduto in ogni sessione.
"Se aggiungiamo responsabilità attraverso le piattaforme digitali, penso che sia un modo geniale di procedere", afferma. Senza questo, anche un processo controllato di successo può iniziare a vacillare o fallire in futuro.
Anche con la responsabilità, c'è solo una strada per la sostenibilità, mi è stato detto: fondere la salute mentale con l'assistenza primaria. Al momento, la maggior parte delle iniziative a guida comunitaria nei paesi a basso reddito sono supportate da ONG o borse di studio universitarie degli investigatori. Ma sono contratti a breve termine. Se tali progetti facessero parte del sistema sanitario pubblico, ricevendo una parte regolare del budget, potrebbero continuare anno dopo anno.
"Questa è l'unica strada da percorrere", ha detto Patel a giugno 2018 in un seminario globale sulla salute mentale tenutosi a Dubai. "Altrimenti sei morto in acqua."
Una chiara mattina di primavera a East Harlem, mi sono seduto su una panchina arancione che assomiglia a un gigantesco mattone Lego con Helen Skipper, una donna di 52 anni con corti dreadlocks di colore marrone chiaro, occhiali a mezza fascia e una voce che sembra tremare con gli alti e bassi del suo passato.
"Sono stato coinvolto in ogni sistema che New York City ha da offrire", afferma. “Sono stato incarcerato. Sono in recupero dall'abuso di sostanze. Sono in recupero da una malattia mentale. Sono stato in rifugi per senzatetto. Ho dormito su panchine, sui tetti."
Dal 2017 Skipper lavora come supervisore alla pari per Friendship Benches, un progetto che ha adattato il lavoro di Chibanda nello Zimbabwe per adattarsi al Dipartimento della salute e dell'igiene mentale di New York City.
Anche se nel cuore di un paese ad alto reddito, gli stessi eventi della vita che si vedono ad Harare si trovano anche qui: povertà, senzatetto e famiglie che sono state colpite dall'abuso di sostanze e dall'HIV. In uno studio, circa il 10% delle donne e l'8% degli uomini a New York City hanno riscontrato sintomi di depressione nelle due settimane precedenti alla domanda.
E anche se ci sono molti psichiatri in città, molte persone non riescono - o non possono - accedere ai loro servizi. Gli è stato insegnato a mantenere i loro problemi all'interno della casa? Sono assicurati? Possiedono o affittano una proprietà e hanno un numero di previdenza sociale? E possono permettersi il loro trattamento?
"Ciò taglia fuori gran parte di questa città", afferma Skipper. "Siamo praticamente qui per loro."
Dall'inizio del suo ruolo nel 2017, Skipper e i suoi colleghi hanno incontrato circa 40.000 persone in tutta New York, da Manhattan al Bronx, da Brooklyn a East Harlem. Attualmente stanno progettando di estendere la loro portata nel Queens e Staten Island.
Nel gennaio 2018, Chibanda ha viaggiato dall'estate di Harare a un gelido inverno sulla costa orientale. Ha incontrato i suoi nuovi colleghi e la First Lady di New York City, Chirlane McCray. Fu sorpreso dal sostegno del sindaco di New York, Bill de Blasio, dal numero di persone che il progetto aveva raggiunto e da Skipper e dal suo team.
Chibanda sembra essere in costante movimento. Oltre al suo lavoro con la panchina dell'Amicizia, insegna t'ai chi, aiuta i bambini con difficoltà di apprendimento ad acquisire nuove competenze e lavora con gli adolescenti sieropositivi. Quando l'ho incontrato ad Harare, spesso non si toglieva nemmeno la cartella dalla spalla quando si sedeva.
Dal processo controllato nel 2016, ha creato panchine sull'isola di Zanzibar al largo della costa orientale della Tanzania, nel Malawi e nei Caraibi. Sta introducendo il servizio di messaggistica WhatsApp ai suoi team. Con pochi clic, gli operatori sanitari della comunità possono inviare a Chibanda e al suo collega Ruth Verhey un messaggio di testo in caso di dubbi o se hanno a che fare con un cliente particolarmente preoccupante. Questo sistema a "bandiera rossa", sperano, può ridurre ulteriormente i suicidi.
Per Chibanda, la più grande sfida è ancora nel suo stesso paese. Nel 2017, ha ricevuto una borsa di studio per pilotare le panchine dell'amicizia nelle aree rurali intorno a Masvingo, una città nel sud-est dello Zimbabwe. Come nel caso di Mbare, questa regione di dolci colline e alberi rossi di msasa ha la pretesa di essere il vero cuore dello Zimbabwe.
Tra l'XI e il XV secolo, gli antenati Shona costruirono un'enorme città circondata da mura di pietra alte più di 11 metri in alcuni punti. È diventato noto come Great Zimbabwe. Quando il paese ottenne l'indipendenza dal Regno Unito nel 1980, il nome Zimbabwe - che significa "grandi case di pietra" - fu scelto in onore di questa meraviglia del mondo.
Ma è proprio questa storia che rende così difficile per il lavoro di Chibanda prendere piede qui. Per quanto riguarda il popolo di Masvingo, è un estraneo, un residente occidentalizzato della capitale che è più vicino alle sue antiche colonie che al Grande Zimbabwe.
Sebbene Chibanda parli Shona, è un dialetto molto diverso.
Come uno dei colleghi di Chibanda che sta collaborando al progetto Rural Friendship Bench mi dice: "È più facile presentare questo a New York che a Masvingo".
"Questo è il vero test", dice Chibanda ai suoi colleghi mentre si siedono intorno a un tavolo di forma ovale, ognuno con il proprio laptop aperto davanti a loro. "Un programma rurale può essere sostenibile in questa parte del mondo?"
È troppo presto per saperlo. Ciò che è chiaro è che, come con i suoi progetti precedenti e il lavoro originale di Abas negli anni '90, la comunità locale e le sue parti interessate sono coinvolte in ogni fase. A partire da giugno 2018, gli operatori sanitari della comunità di Masvingo vengono formati.
Sebbene il processo stia diventando di routine, questo progetto di panchina dell'amicizia rurale occupa un posto speciale per Chibanda. La sua paziente Erica visse e morì negli altopiani a est di Masvingo, un luogo in cui tali servizi avrebbero potuto salvarle la vita. E se non avesse dovuto pagare la tariffa dell'autobus per Harare? Doveva fare affidamento esclusivamente su antidepressivi vecchio stile? E se potesse camminare su una panchina di legno all'ombra di un albero e sedersi accanto a un membro fidato della sua comunità?
Tali domande affliggono ancora la mente di Chibanda, anche se parliamo oltre un decennio dopo la sua morte. Non può cambiare il passato. Ma con la sua crescente squadra di nonne e coetanei, sta iniziando a trasformare il futuro di migliaia di persone che vivono con la depressione in tutto il mondo.
Nel Regno Unito e nella Repubblica d'Irlanda, i samaritani possono essere contattati al numero 116 123. Negli Stati Uniti, il National Suicide Prevention Lifeline è 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel e Melanie Abas hanno ricevuto finanziamenti da Wellcome, l'editore di Mosaic.
Questo articolo è apparso per la prima volta su Mosaic ed è stato ripubblicato qui sotto una licenza Creative Commons.
