Definizioni Medicare: Termini Importanti Da Sapere

2024 Autore: Jesus Peterson | [email protected]. Ultima modifica: 2023-12-17 11:19

Comprendere le regole e i costi di Medicare può aiutarti a pianificare le tue esigenze sanitarie. Ma per comprendere veramente Medicare, devi prima familiarizzare con alcuni termini importanti, ma spesso confusi.

Anche se in passato hai trattato di assicurazioni, Medicare ha la sua lingua e usa parole e frasi speciali che si applicano solo ai suoi piani e copertura. Sapere cosa significano questi termini e come si applicano a Medicare può aiutarti a ordinare le informazioni, navigare nel processo e fare la migliore scelta sanitaria che puoi.

Ecco i termini più comuni che potresti visualizzare quando esplori le opzioni di Medicare:

Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)

La SLA è una condizione che causa il deterioramento muscolare e alla fine porta alla morte. Viene anche chiamato morbo di Lou Gehrig, dal nome del giocatore di baseball della Major League Lou Gehrig, che morì di SLA nel 1941.

Se hai la SLA, hai diritto a Medicare anche se non hai 65 anni. E sei idoneo subito - senza il periodo di attesa di 2 anni in genere richiesto per l'idoneità di Medicare quando hai meno di 65 anni e hai una disabilità cronica.

Copertura catastrofica

Inizi a ricevere quella che viene definita copertura catastrofica quando raggiungi il massimo delle spese vive per i tuoi farmaci da prescrizione per l'anno.

Nel 2020, la copertura catastrofica inizia a $ 6.350. Una volta raggiunto questo importo, pagherai solo un piccolo copay o coassicurazione per il resto dell'anno di indennità.

Centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS)

CMS è un'agenzia federale che supervisiona Medicare e Medicaid, nonché le strutture che stipulano un contratto con loro. I regolamenti pubblicati dal CMS assicurano che tutte le strutture che accettano Medicare e Medicaid per il pagamento soddisfino determinati standard.

Richiesta

Un reclamo è una richiesta di pagamento inviata a un piano assicurativo come Medicare. Quindi, Medicare o la compagnia assicurativa che fornisce la copertura elaboreranno il reclamo e pagheranno il fornitore (operatore sanitario o struttura). Medicare o la compagnia di assicurazione possono rifiutare il reclamo se il servizio non è coperto o le condizioni richieste non sono state soddisfatte.

coassicurazione

Il costo di coassicurazione di un servizio è una percentuale del costo totale di cui sei responsabile. Medicare Parte B ha una coassicurazione del 20 percento della quantità approvata da Medicare della maggior parte dei servizi coperti. Ciò significa che Medicare pagherà l'80 percento del costo e pagherai il restante 20 percento.

copay

Un copay, o copayment, è un importo fisso da pagare per un determinato servizio. Il tuo piano copre i costi rimanenti. Ad esempio, il piano Medicare Advantage potrebbe prevedere un rimborso di $ 25 per ogni visita medica.

Gap di copertura

Il divario di copertura, chiamato anche foro della ciambella, si riferisce a un periodo in cui è possibile pagare di più per i farmaci da prescrizione. Nel 2020, una volta che tu e il tuo piano Medicare Parte D avete pagato un totale di $ 4.020 per le vostre prescrizioni, siete ufficialmente nel gap di copertura. Questo periodo termina quando raggiungi i 6.350 $ richiesti per ricevere una copertura catastrofica.

In passato, questo divario di copertura ha lasciato i beneficiari Medicare pagando di tasca propria tutti i loro farmaci di prescrizione. Ma le recenti modifiche alle leggi assicurative dell'Affordable Care Act hanno semplificato la gestione di questo divario.

A partire dal 1 ° gennaio 2020, anziché pagare il 100% di tasca propria, pagherai il 25% del costo per i farmaci generici e di marca coperti mentre sei nel gap di copertura.

deducibile

Una franchigia è l'importo che è necessario pagare di tasca propria per un servizio prima che il piano Medicare pagherà tutti i costi. Nel 2020, la franchigia Medicare Parte B è di $ 198.

Quindi, pagherai i primi $ 198 di tasca propria per i servizi sanitari. Successivamente, il piano Medicare inizierà a pagare.

Buco della ciambella

Il buco della ciambella è un altro termine usato per descrivere il divario di copertura tra il limite di pagamento della Parte D e il pagamento massimo per l'anno.

Attrezzature mediche durevoli (DME)

DME include forniture mediche di cui potresti aver bisogno in casa per gestire una condizione. Il DME include cose come bombole di ossigeno a casa e forniture o ausili per la mobilità come i deambulatori. Il piano Medicare Parte B copre DME che un medico approvato da Medicare ha ordinato per te.

Malattia renale allo stadio terminale (ESRD)

L'ESRD è l'ultimo stadio della malattia renale, chiamato anche malattia renale. I reni delle persone con ESRD non funzionano più. Hanno bisogno di un trattamento dialitico o di un trapianto di rene.

Se hai ESRD, puoi ricevere Medicare senza il periodo di attesa di 2 anni, anche se hai meno di 65 anni.

Aiuto extra

Extra Help è un programma Medicare che aiuta i partecipanti a coprire i costi di Medicare Parte D. I programmi Extra Help si basano sul tuo reddito e possono aiutarti con la coassicurazione o i costi del premio.

Formulario

Un formulario è un elenco di farmaci coperti da un piano Parte D specifico. Se prendi un farmaco che non è nel formulario del tuo piano, dovrai pagare di tasca tua o chiedere al tuo medico di prescrivere un farmaco simile che copre il tuo piano.

Periodo di iscrizione generale

Puoi iscriverti a Medicare originale (parti A e B) ogni anno tra il 1 ° gennaio e il 31 marzo. Questo è noto come periodo di iscrizione generale. Per utilizzare questa finestra, devi essere idoneo per Medicare ma non hai già ricevuto la copertura.

Piani dell'Organizzazione per la manutenzione della salute (HMO)

I piani Medicare Advantage (Parte C) potrebbero essere offerti in diversi formati, a seconda della posizione. Gli HMO sono un popolare tipo di piano Advantage. Con un HMO, è necessario utilizzare una rete fissa di operatori sanitari e strutture se si desidera che il piano Medicare copra i costi. Potrebbe anche essere richiesto di scegliere un medico primario e ottenere referral da quel medico se si desidera consultare specialisti.

Importo della rettifica mensile relativa al reddito (IRMAA)

I beneficiari Medicare che guadagnano più di $ 87.000 pagheranno più del premio mensile standard di $ 144,60 Parte B. Questo aumento del premio si chiama IRMAA. Maggiore è il tuo reddito, maggiore sarà il tuo IRMAA, fino a un massimo di $ 491,60.

Periodo di iscrizione iniziale

Il periodo iniziale di iscrizione è una finestra di 7 mesi che inizia 3 mesi prima del mese del tuo 65 ° compleanno. Questo è quando sei in grado di iscriverti per la prima volta a Medicare. Il periodo di iscrizione termina 3 mesi dopo il mese del tuo compleanno.

Ad esempio, se compirai 65 anni nell'agosto 2020, il periodo iniziale di iscrizione andrà da maggio 2020 a novembre 2020.

Penalità per iscrizione tardiva

Se non ti iscrivi alla Parte B quando diventi idoneo per Medicare, potresti dover pagare una penalità di iscrizione tardiva quando ti iscrivi.

In genere, pagherai un ulteriore 10 percento per ogni anno in cui non ti sei iscritto. L'importo della penalità viene aggiunto al pagamento del premio mensile.

Non pagherai una penalità per l'iscrizione tardiva se ti qualifichi per un periodo di iscrizione speciale.

aiuto medico

Medicaid è un programma di assicurazione sanitaria progettato per le persone con reddito limitato. I programmi Medicaid sono gestiti da ogni stato, quindi le regole e i dettagli esatti del programma possono variare.

Se ti qualifichi per Medicaid, puoi utilizzarlo insieme a Medicare e ridurre o eliminare le spese vive.

Vantaggio Medicare (Parte C)

I piani Medicare Advantage sono anche chiamati piani Medicare Parte C. Sono offerti da società private che stipulano un contratto con Medicare.

I piani di vantaggio prendono il posto del Medicare originale (parte A e parte B). Tutti i piani Medicare Advantage devono coprire tutto ciò che copre le parti A e B. Inoltre, molti piani aggiungono ulteriore copertura per cose come cure odontoiatriche, servizi di visione o farmaci.

I piani Medicare Advantage hanno i loro premi, franchigie e altri costi immediati.

Importo approvato da Medicare

Medicare ha fissato i prezzi che pagherà per i servizi sanitari. Questo prezzo stabilito è chiamato importo approvato da Medicare. Tutte le strutture sanitarie che accettano Medicare hanno accettato di addebitare questi importi approvati per i servizi.

Medicare Parte A

Medicare Parte A è un'assicurazione ospedaliera. Copre i tuoi soggiorni in ospedale, così come i soggiorni in strutture di assistenza a lungo termine. È inoltre possibile ottenere una copertura per l'assistenza sanitaria a domicilio o per gli hospice.

Medicare Parte B

Medicare Part B è un'assicurazione medica. Copre cose come visite mediche, visite specialistiche, salute mentale e attrezzature mediche durevoli. La parte B copre anche le cure urgenti e le visite al pronto soccorso. Puoi trovare maggiori dettagli su cosa copre la Parte B sul sito Web di Medicare.

Medicare Parte C

Medicare Advantage viene talvolta definito Medicare Parte C. I due termini si riferiscono allo stesso programma. Quindi, un piano di Parte C è un piano di vantaggio.

Medicare Parte D

Medicare Parte D è una copertura separata per i farmaci da prescrizione. Le parti A e B di Medicare offrono solo una copertura ambulatoriale limitata di farmaci da prescrizione, quindi alcuni beneficiari scelgono di acquistare una copertura aggiuntiva con un piano di Parte D. Il tuo piano di Parte D avrà un premio separato.

Conti di risparmio Medicare

Un conto di risparmio Medicare (MSA) è un tipo di piano Medicare Advantage con un conto di risparmio altamente deducibile e un conto di risparmio allegato. MSA prevede di depositare denaro sul conto di risparmio, che può essere utilizzato per pagare le spese mediche prima di ricevere la franchigia.

Piani di Medigap

I piani Medigap sono piani integrativi che ti aiutano a pagare i costi immediati di Medicare originale. Esistono 10 diversi piani Medigap.

Questi piani sono offerti da aziende che stipulano un contratto con Medicare. I costi di Medigap possono variare in base al tuo stato.

Periodo di iscrizione aperto

I periodi di iscrizione aperti si verificano ogni anno a un orario prestabilito, dal 15 ottobre al 7 dicembre. Durante la finestra di iscrizione aperta, è possibile registrarsi per un piano Advantage, acquistare Medigap e altro.

Iscrizione originale

Il periodo di iscrizione originale è quando ti iscrivi per la prima volta a Medicare. Ciò avviene spesso durante il periodo iniziale di iscrizione, nella finestra di 7 mesi intorno al 65 ° compleanno. Se hai meno di 65 anni, possono anche essere 2 anni dopo aver iniziato a ricevere le prestazioni di invalidità della previdenza sociale.

Medicare originale

Le parti A e B di Medicare insieme sono spesso indicate come Medicare originale o Medicare tradizionale. Medicare originale non include i piani Parte C (Piani vantaggi), Parte D o Medigap.

Costi immediati

Le spese vive sono gli importi pagati per l'assistenza sanitaria. Possono includere importi deducibili, di coassicurazione e di pagamento in contanti.

Massimo di tasca

Il massimo di tasca è un limite alla quantità di denaro che pagherai per i servizi sanitari approvati in ogni anno specifico. Una volta raggiunto questo importo, Medicare prenderà in carico tutti i costi per questi servizi approvati.

I valori massimi immediati comprendono gli importi di pagamento in contanti e di coassicurazione. Solo i piani Medicare Advantage (Parte C) li hanno. Ciascun piano Medicare Advantage può impostare questo importo, quindi può variare. Nel 2020, un limite massimo non può superare $ 6.700 all'anno.

Fornitore partecipante

Un fornitore partecipante è un operatore sanitario che stipula un contratto con Medicare per fornire un servizio o che fa parte della rete per un piano HMO o PPO. I fornitori partecipanti hanno accettato di accettare l'importo approvato da Medicare per i servizi e di trattare i beneficiari Medicare.

Piani di organizzazione dei fornitori preferiti (PPO)

I PPO sono un altro tipo popolare di piano Medicare Advantage. Come un HMO, i PPO lavorano con una rete fissa di provider. Con un PPO, tuttavia, puoi andare fuori dalla tua rete se sei disposto a pagare importi più elevati di co-pagamento o di coassicurazione.

premio

Un premio è un importo mensile da pagare per la copertura assicurativa. Poiché la maggior parte delle persone non paga alcun premio per la parte A di Medicare, di solito pagherai un premio solo per la parte B quando disponi di Medicare originale. Il premio per la parte B nel 2020 è di $ 144,60.

I piani Medicare Advantage, i piani Parte D e Medigap sono venduti da compagnie assicurative private. Questi potrebbero addebitare un premio diverso a seconda dell'azienda o del piano scelto.

Fornitore di cure primarie (PCP)

Il tuo PCP è il medico che ti vede per le cure di routine e preventive, come i fisici annuali. In base ad alcuni piani HMO di Medicare Advantage, dovrai lavorare con un PCP in rete. E se hai bisogno di cure specialistiche, il tuo PCP dovrà fare un rinvio per il tuo piano per coprire queste cure.

Piani Private Fee-For-Service (PFFS)

Un piano PFFS è un tipo meno comune di piano Medicare Advantage che non ha una rete o richiede di avere un medico primario. Invece, pagherai un importo fisso per ogni servizio che ricevi da qualsiasi struttura approvata da Medicare.

Piani per esigenze speciali (SNP)

Alcune aziende offrono piani Medicare Advantage noti come SNP. Un SNP è progettato per i beneficiari con esigenze finanziarie o sanitarie particolari.

Ad esempio, potresti vedere SNP specifici per:

• persone che vivono in strutture infermieristiche
• persone con reddito limitato
• persone che gestiscono una condizione cronica come il diabete

Periodo di iscrizione speciale (SEP)

Un SEP è una finestra che consente di iscriversi a Medicare al di fuori dei tempi di iscrizione iniziali o generali. I SEP si verificano quando si verifica un grave cambiamento di vita, come trasferirsi in una nuova area di copertura o ritirarsi da un lavoro che aveva fornito la propria assicurazione sanitaria.

Dopo il cambiamento o l'evento della vita, avrai una finestra di 8 mesi per iscriverti a Medicare. Se ti iscrivi durante questo periodo, non pagherai una penalità per l'iscrizione tardiva.

Amministrazione della previdenza sociale (SSA)

La Social Security Administration (SSA) è un'agenzia federale che sovrintende alle prestazioni di vecchiaia e invalidità. Se ricevi vantaggi SSA, puoi ricevere Medicare Parte A senza premi. Se ricevi l'indennità di invalidità della previdenza sociale da 2 anni, verrai automaticamente iscritto a Medicare, anche se hai meno di 65 anni.

Due anni di attesa

Puoi ottenere Medicare se hai meno di 65 anni e hai una disabilità cronica. Dovrai qualificarti per il reddito da invalidità della previdenza sociale e riceverlo per 2 anni prima dell'inizio della copertura Medicare. Questo è noto come periodo di attesa di 2 anni.

È importante notare che questo periodo di attesa di 2 anni non si applica alle persone con ESRD o SLA.

Crediti di lavoro

I crediti di lavoro determinano la tua idoneità per le prestazioni di sicurezza sociale e per la parte A. senza premi. Guadagni crediti di lavoro a un tasso di 4 all'anno - e generalmente avrai bisogno di 40 crediti per ricevere le prestazioni di parte A o SSA senza premi. I giovani lavoratori che diventano disabili possono beneficiare di un minor numero di crediti.

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